СПРАВКА

о производственной и хозяйственной деятельности природопользователя

за ___ квартал 20___ г.

1. Реквизиты предприятия.

Название предприятия _________________________________________________________________________________ (название предприятия заполнять в строгом соответствии со свидетельством о постановке на учет в ИМНС)

Юридический адрес____________________________________________________________________________________

Фактический адрес ____________________________________________________________________________________

ИНН ___________________________________________ КПП _____ ________________________________________

Расчетный счет ___________________________________ в ___________________________________________________

__________________________________________________________________ БИК ______________________________

ОКВЭД­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­_______________________________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество руководителя, телефон _____________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество гл. бухгалтера, телефон _____________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество сдающего справку, телефон _________________________________________________________
2. Среднесписочная численность работающих ______ чел. Количество отработанных рабочих дней ________


Наименование показателей

Ед. изм.

Количество

в квартал

Примечания (№ и даты дог. аренды, свид. на собств.)


Фактическое количество вывезенного мусора (ТБО) / строительн. отходов

м3

/




Фактическое количество вывезенных промышленных отходов (указать состав отходов)

м3







Количество медицинских отходов

кг







Количество ртутных ламп

Тип/шт/тонн

/ /




Земельные участки (вкл. арендованные), общая площадь,

м2







из них под зданием____________м2, под твердым покрытием (асфальтовое/бетонное покрытие, кровли зданий)_____________м2

Офисы, административные и др. учреждения, научно-исследовательские,

чел.







проектные институты, конструкторские бюро (нужное подчеркнуть)

м2







Производственные помещения (общая S)

м2







Продовольственные, промтоварные магазины, хозтовары, супермаркет, универмаг, аптеки (торговая S) (нужное подчеркнуть)

м2







Универсам, павильон, палатка, киоск (торговая S) (нужное подчеркнуть)

м2







Складские помещения – хранилища (общая S) промтоварные, продовольственные, производственные (нужное подчеркнуть)

м2







Лоток, торговля с машин (торговое место) (нужное подчеркнуть)

мест







Рынки продовольственные, промтоварные (общая S) (нужное подчеркнуть)

м2







Сбербанки, банки, отделения связи (кол-во сотрудн.) (нужное подчеркнуть)

чел.







Больницы, санатории, пансионаты (количество коек) (нужное подчеркнуть)

шт.







Поликлиники, стоматологические кабинеты (количество посещений)

шт.







АЗС, автостоянки, гаражи (кол-во машиномест) (нужное подчеркнуть)

шт.







Автомастерские (количество машиномест / количество ремонтных единиц)

шт.

/




Автомойки (общая площадь/количество машиномест/количество машин, прошедших мойку)

м2 / шт

/ /




Ясли, детские сады (количество мест)

шт.







Школы, лицеи, ПТУ, техникумы, ВУЗы, курсы

уч-ся







Ремонт техники, ремонт и пошив одежды (общая S)

м2







Химчистки и прачечные, бани, сауны (общая S) (нужное подчеркнуть)

м2







Парикмахерские и косметические салоны (количество посадочных мест)

шт.







Предприятия общественного питания (количество мест / общая площадь)

шт. / м2

/




Клубы, кинотеатры, театры, библиотеки, спортивные арены, стадионы, гостиницы, общежития (количество мест) (нужное подчеркнуть)

шт.







Железнодорожные и автовокзалы, аэропорты, речные порты (количество пассажиров)

чел.







Жилищный фонд (количество человек)

чел.







Парки, места массового отдыха (количество посещений)

чел.








3. Выбросы вредных веществ от стационарных источников.

Наличие: нормативов ПДВ ___ (да, нет), ВСВ ___ (да, нет), срок действия разрешения ___________ до _________ №____, инвентаризации ____ (да, нет), отчета по форме 2ТП-воздух ____ (да, нет), аналитических ответов за соблюдением нормативов ПДВ (ВСВ) ___ (да, нет) (представить данные аналитического контроля).

Котельная (тип энергетического оборудования)

Ед. изм

Количество

в квартал

Примечания

мазут, уголь, печное топливо, дизельное топливо (нужное подчеркнуть)

тонн







дрова, опилки (нужное подчеркнуть)

тонн







газ

тыс.м3







Количество израсходованных материалов: (нужное подчеркнуть)




Сварочные работы: карбид кальция, электроды (тип и марка),

кг







электродная проволока (тип и марка), пропан

кг







Окрасочные работы: ЛКМ по маркам (нитро, масляная, растворители)

кг







Погрузочно-разгрузочные работы: щебень, цемент, ПГС, керамзит, песок

т (м3)







влажность материала (данные из сертификата)

%







Производство мебели, столярных работ: ДВП, ДСП, древесина

т







Для АЗС (реализовано топлива): бензин / дизельное топливо

тонн

/




сжиженный газ/сжатый газ

тыс м3

/




Стоянки автомобилей (для автотранспортных предприятий, гаражей, стоянок, организаций представляющих услуги по техническому обслуживанию и ремонту автомобилей )

Легковые

Грузовые

Автобус

Дорожная техника

Тип

(открытая / закрытая)
Количество/ тип топлива







Хлебопекарное производство: выпечка из ржаной муки / из пшеничной муки

т

/

Производство хлебобулочных изделий

т




Производство кондитерских изделий

т




Производство колбасных изделий

т




Копчение рыбы горячее

т




Копчение рыбы холодное

т




Количество станков по деревообработке / суммарное время работы

Шт/час




Количество станков по металлообработке







Токарных/суммарное время работы

Шт/час




Фрезерных /суммарное время работы

Шт/час




Заточных /суммарное время работы

Шт/час




Сверлильных /суммарное время работы

Шт/час





4. Выбросы вредных веществ от передвижных источников.

Наличие: договора на оказание услуг по мойке автотранспортных средств от________№_______с____________________

При отсутствии договора необходимо приложить документы, подтверждающие мойку автотранспорта в специализированной организации.

Наименование показателей

Количество, шт.

Средний пробег за отчетный период), тыс.км

Расход топлива

Бензин, л.

Диз.топливо,л.

СНГ, л.

СПГ, м3

Керосин, л.

1. Легковые автомобили






















2. Автобусы






















3. Грузовые автомобили






















максимальной массой до 3,5 тонн






















максимальной массой от 3,5 тонн до 12 тонн






















максимальной массой свыше 12тонн






















4. Тепловозы, теплоходы, самолеты






















5. Строительно-дорожные машины и механизмы






















6. Сельхозтехника






















Наличие контроля токсичности и дымности отработавших газов автомобилей и механизмов (КРП) ____ (да, нет)

Автотранспорта, не соответствующего требованиям стандарта ________________________________

Представить договор на обслуживание в КРП и данные инструментальных замеров на соответствии транспортных средств требованиям стандарта.
5. Сбросы загрязняющих веществ в природные водные объекты.

Наличие: нормативов ПДС (НДС)___ (да, нет), ВСС _____ (да, нет), срок действия разрешений __________ до __________, №______2тп-водхоз ____ (да, нет), мероприятия по достижению нормативов ПДС ____ (да, нет). Отчет об их выполнении.

Наличие очистных сооружений ___ (да, нет), их характеристика: биологические ___ (да, нет), механические ____ (да, нет); по очистке: производственные ___ (да, нет), ливневые с территории ___ (да, нет), хозбытовые (да, нет).

Объем стоков, поступающих на очистные сооружения ___ тыс. м3/год, мощность очистных сооружений ___ тыс. м3/год.

5.1 Сброс загрязняющих веществ на рельеф местности.

Объем водопотребления на нужды производства ____ тыс. м3/год.

Объем сточных вод ___ м3/кв (м3/год), в т.ч. ливневых вод ___ м3/кв. (м3/год), тип сооружений для приема сточных вод _______________________________________ ____________________________________________________________

(Наличие договора на вывоз сточных вод на городские очистные сооружения № ____от «___» ____ 20__ г. и документы, подтверждающие их вывоз)

Дополнительно

Наличие: аналитического контроля __ (да, нет) (представить данные аналитического контроля за качеством сбрасываемых сточных вод на входе и выходе очистных сооружений (приложить).
6. Размещение отходов.

Наличие: лимита на размещение отходов ___ (да, нет), №__________ от «___»_____________ ________ г., плотность отходов (из проекта) _____________. При наличии лимитов подтвердить сдачу технического отчета..

Приложить справку об образовании и движении отходов, в которой перечислить акты выполненных работ ( №____ от «___»___________»_______») с указанием количества отходов.

Наличие выгребных ям ___ (да, нет), объект их конечного размещения___________________________________________

_______________________________________ ____________________________________________________________

(Наличие договора на вывоз жидких бытовых отходов № ____от «___» ____ 20__ г. и документы, подтверждающие их вывоз)
Дополнительно для объектов сельского хозяйства и подсобных хозяйств:

Количстево голов: КРС______(голов), свиней_______(голов), птицы______(голов), молодняка (КРС)________(голов), молодняка (свиней)_______ (голов), других _________(голов).

Отходы навоза, образовавшиеся за отчетный период________ тонн.
Примечания:


  1. При наличии нескольких фактических адресов, справка заполняется отдельно на каждый адрес.

  2. При сдаче отходов в текущем квартале, необходимо прикладывать документы, подтверждающие сдачу отходов в специализированные организации, имеющие лицензию на работу с отходами.

  3. ОБЯЗАТЕЛЬНО ЗАПОЛНЕНИЕ ПРИЛОЖЕНИЯ № 1 (справка об образовании и движении отходов)!

  4. Расчет платы за негативное воздействие на окружающую среду должен быть пронумерован, прошнурован, скреплен печатью и подписями руководителя и главного бухгалтера.

  5. К расчету обязательно прикладывать копию платежного поручения по уплате суммы за негативное воздействие на окружающую среду за предыдущий квартал.


За достоверность представленной информации природопользователь несет ответственность.

За искажение исходных данных руководитель и главный бухгалтер могут быть привлечены к уголовной ответственности по ст. 165 УК РФ.
Директор__________________________________________ ________________________

(Фамилия Имя Отчество полностью) (подпись)

Гл. бухгалтер_____________________________________ ________________________

(Фамилия Имя Отчество полностью) (подпись)

М.П.


Приложение № 1

к справке о производственной и хозяйственной

деятельности природопользователя
Справка об образовании и движении отходов за ___ квартал 20___ года.

ПНООЛР № ______ от «___» _________________ ______ г.




Отход

Плотность отхода, т/м3 (при наличии)

(заполнять согласно ПНООЛР)

Образовано

отхода, тонн/квартал

Передано другим организациям

Накоплено на конец квартала, тонн

Код по ФККО (заполнять согласно ПНООЛР)

Наименование по ФККО

(заполнять согласно ПНООЛР)

Количество, тонн

Наименование и адрес организации

№ договора, № счет-фактура

1

2

3

4

6

7

8

9

10







































































































































































































































































































































Директор _________________________________ /__________________/
Главный бухгалтер _____________________________ /_________________/ М.П.

страница 1


скачать

Другие похожие работы: