Условия и порядок предоставления

скорой медицинской помощи

Скорая медицинская помощь оказывается станциями и отделениями скорой медицинской помощи жителям Республики Карелия и иным лицам, находящимся на её территории, бесплатно, круглосуточно при состояниях, угрожающих жизни или здоровью человека, вызванных внезапными заболеваниями, обострениями хронических заболеваний, несча­стными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями беременности и при родах.

Вызовы обслуживаются по мере их поступления. Время, отведенное на обслуживание вызова, определяется действующими нормативами. При отсутствии необходимого количества свободных бригад очередность об­служивания вызовов определяется их значимостью. Бригады скорой медицинской помощи не занимают­ся доставкой пациентов из МО домой, систематическим лечением пациентов и проведением лечебных процедур, назначенных вра­чами МО, оказывающих амбулаторную помощь.


  1. Условия и порядок оказания медицинской помощи

за пределами Республики Карелия

В случаях, когда специализированная, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь не может быть оказана в медицинских организациях республики, решается вопрос о целесообразности направления пациента для лечения за пределами республики в учреждения здравоохранения федерального подчинения.

Решение о необходимости направления принимает комиссия Мини­стерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия по отбору и направлению па­циентов на лечение за пределы республики. Перечень учреждений здравоохранения федерального подчинения оп­ределяется совместным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Россий­ской Федерации и Российской академии медицинских наук.
Приложение № 3 к Программе (в сокращении)
ПОРЯДОК

реализации установленного законодательством Российской Федерации права внеочередного оказания медицинской помощи

отдельным категориям граждан в учреждениях здравоохранения

Республики Карелия и муниципальных образований
1. Настоящий Порядок определяет правила внеочередного оказания медицинской помощи по Программе в учреждениях здравоохранения Республики Карелия инвалидам Великой Отечественной войны и другим категориям граждан, указанных в статьях 14-19 и 21 Федерального закона от 12 января 1995 года № 5-ФЗ «О ветеранах» (далее - граждане).

2. Внеочередное оказание медицинской помощи гражданам осуществляется при наличии у граждан медицинских показаний.

3. Амбулаторная медицинская и стационарная медицинская помощь оказывается гражданам во внеочередном порядке медицинскими организациями по месту жительства или работы, к которым они были прикреплены в период работы до выхода на пенсию (далее – территориальные медицинские организации) при предъявлении документа, подтверждающего принадлежность к льготной категории граждан, и включает:

- внеочередное получение талона на амбулаторный прием и оказание амбулаторной медицинской помощи во внеочередном порядке;

- внеочередное оказание стационарной медицинской помощи;

- внеочередное проведение диагностических исследований.

4. Направление граждан в государственное учреждение здравоохранения Республики Карелия для оказания им внеочередной медицинской помощи осуществляется на основании заключения врачебной комиссии территориальной медицинской организацией с подробной выпиской из медицинской документации и указанием цели направления.
Приложение № 4 к Программе (в сокращении)
ПЕРЕЧЕНЬ

жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств

и изделий медицинского назначения, необходимых для оказания

стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи
01. Анестетики

01.01 средства для наркоза

Галотан

раствор для ингаляций

Гексобарбитал

лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного введения

Динитроген оксид

газ сжатый

Изофлуран

жидкость для ингаляций

Кетамин

раствор для внутривенного и внутримышечного введения

Мидазолам

раствор для инъекций

Натрия оксибат

раствор для внутривенного и внутримышечного введения

Пропофол

эмульсия для внутривенного введения

Севофлуран

жидкость для ингаляций

Тиопентал натрия

порошок для приготовления раствора для внутривенного введения

Эфир диэтиловый

жидкость для ингаляций


Приложение № 10 к Программе

Перечень

отдельных видов медицинской помощи, предоставляемой

населению за счет средств бюджета Республики Карелия в

государственных учреждениях здравоохранения

Республики Карелия

  1. Операции при расслаивающих аневризмах аорты.

  2. Оперативные вмешательства с использованием аппарата искусственного кровообращения (далее - АИК).

  3. Операции по протезированию клапанов сердца с использованием АИК.

  4. Стентирование коронарных артерий.

  5. Эндопротезирование коленных суставов.

  6. Эндопротезирование тазобедренных суставов больным гемофилией.

  7. Трансплантация периферических стволовых кроветворных клеток.

  8. Определение иммунного статуса методом проточной цитофлюорометрии.

  9. Высокодозная полихимиотерапия с последующей трансплантацией периферических стволовых кроветворных клеток при рассеянном склерозе.

  10. Лечение первичных иммунодефицитов.

  11. Антицитокиновая терапия.


Приложение № 12 к Программе (в сокращение)
Перечень видов медицинских услуг и

других поводов обращения граждан в медицинские

организации, не входящих в Программу

  1. Медицинское освидетельствование и осмотры (обследования):

проводимые для подтверждения способности к управлению транспортными средствами;

проводимые для выдачи лицензии на право приобретения оружия;

проводимые при поступлении на работу (предварительные), в течение трудовой деятельности (периодические), по просьбам работников в соответствии с медицинскими рекомендациями (внеочередные), за исключением медицинских услуг по освидетельствованию на выявление ВИЧ-инфекции;

работников, направляемых на работу в организации отдыха детей и их оздоровления;

студентов и учащихся образовательных учреждений всех типов, перед началом и в период прохождения производственной практики в организациях, работники которых подлежат медицинским осмотрам (обследованиям);

безработных граждан, направленных органами службы занятости на профессиональное обучение, в соответствии с перечнем профессий, специальностей, требующих медицинского освидетельствования;

для оформления медицинской справки (врачебное профессионально-консультативное заключение) формы 086у, утвержденной приказом Министерства здравоохранения СССР от 4 октября 1980 года № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения», лицам старше 18 лет;

для допуска к занятиям спортом и спортивным соревнованиям, за исключением детей, подростков, учащихся, пенсионеров и инвалидов;

для оформления (получения) выездной визы;

для оформления ипотечного кредита;

для туристических поездок и загранкомандировок.

  1. Все виды медицинского обследования, освидетельствования, консультаций, экспертиз и лечения, проводимые при отсутствии медицинских показаний по личной инициативе граждан.

  2. Все виды лечения и диагностики, проводимые анонимно (за исключением ВИЧ-инфекции).

  3. Медицинское обеспечение спортивных соревнований, организаций отдыха и оздоровления детей, культурных массовых и общественных мероприятий.

  4. Иммунизация, проводимая по желанию граждан, относящихся к категориям, не включенным в Национальный календарь профилактических прививок и Календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям, в том числе граждан, выезжающих за границу.

  5. Коррекция зрения с помощью контактных линз.

  6. Протезирование зубов у граждан старше 18 лет, кроме случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Республики Карелия.

  7. Ортодонтическое лечение у граждан старше 18 лет.

  8. Удаление и депульпирование интактных зубов, в целях протезирования и ортодонтического лечения у граждан старше 18 лет.

  9. Санация полости рта под общим обезболиванием без медицинских показаний.

  10. Лечение заболеваний зубов и пародонта с использованием дорогостоящих материалов: светополимеризующихся стоматологических материалов, карпульной анестезии, анкерных, стекловолоконных штифтов и шин, остеопластических материалов.

  11. Ортопедические и хирургические методы лечения заболеваний пародонта.

  12. Зубосохраняющие операции при деструктивных формах периодонтита.

  13. Ортодонтическая коррекция с применением брекет-систем при ортодонтическом лечении у детей.

  14. Кератотомия, за исключением выполняемой по медицинским показаниям.

  15. Медицинская помощь при сексуальных расстройствах.

  16. Обследование для оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением вспомогательных репродуктивных технологий.

  17. Косметологические услуги, за исключением пластических и реконструктивных операций, осуществляемых по медицинским показаниям.

  18. Бытовые и сервисные услуги повышенной комфортности, предоставляемые медицинскими организациями сверх установленного стандарта.

  19. Другие виды медицинской помощи и услуг, не включенные в Программу.


1.2. Оплата стоимости медицинских услуг в системе ОМС будет рассмотрена на основании двух документов: «Методика расчета тарифов на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования на территории Республики Карелия» (Утверждена решением Республиканской межведомственной (согласительной) комиссии по обязательному медицинскому страхованию от «08» февраля 2010 года № 3; «Методические рекомендации по определению законченного случая поликлинического обслуживания» (согласованные Карельским территориальным фондом ОМС (КТ ФОМС) 27.10.2009 года).
1. Методика расчета тарифов на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования на территории Республики Карелия (в сокращении)

На территории Республики Карелия применяется единая методика расчета тарифов на медицинские услуги для медицинских учреждений (МУ), работающих в системе ОМС.

Расчеты тарифов на медицинские услуги, оказываемые по ОМС, производятся по лицензированным видам медицинской помощи, указанным в приложениях к лицензии соответствующего МУ.

Установленной единицей стоимости для расчета тарифов на медицинские услуги является:

- по стационарной медицинской помощи (круглосуточный стационар) – 1 койко-день в профильном отделении стационара;

- по амбулаторно-поликлинической помощи и медицинской помощи, оказываемой в центрах здоровья – 1 посещение, отдельная медицинская услуга;

- по стоматологической помощи – единица трудоемкости (далее – УЕТ);

- по медицинской помощи, оказываемой в условиях дневных стационаров всех типов – 1 пациенто-день;

- по профильным школам пациентов – 1 законченный случай обучения.
2. Методические рекомендации по определению законченного случая поликлинического обслуживания (в сокращении)

Случай поликлинического обслуживания считается законченным при достижении следующих результатов обращения:

  1. выздоровление;

  2. улучшение состояния здоровья;

  3. состояние здоровья без изменений;

  4. госпитализация в стационар;

  5. направление в дневные стационары всех типов, за исключением
    стационара на дому;

  6. направление в стационар на дому;

  7. направление на консультацию в случае отсутствия последующей
    явки;

  8. направление на консультацию в другую медицинскую организацию
    в случае отсутствия последующей явки;

  9. оформление справки на санаторно-курортное лечение;

  1. оформление санаторно-курортной карты;

  2. летальный исход.

Талон амбулаторного пациента (далее - ТАП) заполняется во всех медицинских учреждениях (подразделениях), ведущих амбулаторный прием, на каждый случай поликлинического обслуживания и закрывается, когда случай закончен.
1.3. Экспертиза качества медицинской помощи рассматривается на основании «ПОЛОЖЕНИЯ о контроле объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования в Республике Карелия» (Утверждено приказом ГУ «КТФОМС» от «21» октября 2009 г. № 124) – в сокращении.
I. Общие положения

    1. Настоящее «Положение о контроле объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования в Республике Карелия (далее – Положение) разработано в соответствии со следующими нормативными правовыми актами:

  • Конституцией Российской Федерации;

  • Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 г. №5487-1;

  • Законом Российской Федерации от 28.06.1991 г. № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»;

  • Законом Российской Федерации от 07.02.1992 г. № 2300-1 «О защите прав потребителей»;

  • Федеральным законом от 17.07.1999 г. № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи»;

  • Федеральным законом от 02.05.2006 г. № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации»;

  • Федеральным законом от 29.12.2006 г. № 258-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий»;

  • Постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.1993 г. № 4543-1 «О порядке финансирования обязательного медицинского страхования на 1993 год»;

  • Постановлением Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 г. № 1018 «О мерах по выполнению Закона Российской Федерации «О внесении изменений и дополнений в закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР»;

  • Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 20.01.1997 г. № 9 «Об организации вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в системе ОМС»;

  • Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 31.08.2007 г. № 181 «О правилах организации деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования по установлению порядка и условий формирования резервов, состава и норматива расходов на ведение дела страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование»;

  • Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 26.05.2008 г. № 111 «Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования»;

  • Методическими рекомендациями Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 12.05.1999 г. «Организация вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации»;

  • Положением о порядке оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Республики Карелия, утвержденным решением Республиканской Межведомственной (согласительной) комиссии по обязательному медицинскому страхованию от 18.11.2008 г. № 7,

  • а также иными нормативными правовыми актами и документами, регулирующими порядок оплаты медицинской помощи и взаимоотношения субъектов контроля в системе обязательного медицинского страхования.

    1. Настоящее Положение устанавливает единые организационно-методические принципы проведения контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) в Республике Карелия страховыми медицинскими организациями, работающими в системе ОМС Республики Карелия (далее – СМО) и Карельским территориальным фондом обязательного медицинского страхования.

    2. Целями настоящего Положения являются:

  • регулирование деятельности СМО и КТФОМС по проведению контроля объемов и качества медицинской помощи в целях обеспечения законных интересов застрахованных граждан в получении медицинской помощи надлежащего качества, а также рационального использования средств ОМС;

  • унификация подходов к организации и проведению контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС;

  • обеспечение условий для формирования единого информационного банка данных о состоянии качества медицинской помощи в медицинских организациях Республики Карелия (далее – МО);

  • создание условий для внедрения механизмов экономического стимулирования деятельности МО в системе ОМС в зависимости от качества медицинской помощи.

II. Основные термины и понятия

системы контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования


    1. Медицинская помощь (далее – МП) – комплекс профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, направленных на удовлетворение потребностей населения в поддержании и восстановлении здоровья.

    2. Качество медицинской помощи (далее – КМП) – свойство процесса оказания медицинской помощи, заключающееся в выборе и выполнении медицинских технологий, направленных на снижение риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и/или риска возникновения нового патологического процесса на базе оптимального использования имеющихся ресурсов, при удовлетворении потребителей медицинских услуг.

    3. Качество медицинской помощи надлежащеесвойство процесса оказания МП, исключающее негативные последствия:

  • затрудняющие стабилизацию или увеличивающие риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, повышающий риск возникновения нового патологического процесса;

  • приводящие к неоптимальному использованию ресурсов МО;

  • вызывающие неудовлетворенность пациента от его взаимодействия с МО.

    1. Качество медицинской помощи ненадлежащее – свойство процесса оказания МП, характеризующееся нарушением медицинских технологий, приводящим к дестабилизации или увеличению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, повышению риска возникновения нового патологического процесса, созданию объективных условий для неудовлетворенности пациента от его взаимодействия с МО вследствие недостаточной квалификации медицинского работника и/или отсутствием условий реализации имеющихся профессиональных знаний, умений, навыков.

    2. Стандарт (протокол) медицинской помощи – нормативный документ, определяющий требования к выполнению медицинской помощи больному при определенном заболевании, с определенным синдромом или определенной клинической ситуации, включающий перечень диагностических и лечебных медицинских услуг с указанием количества и частоты их применения, перечень используемых лекарственных средств с указанием разовых и курсовых доз, перечень изделий медицинского назначения, перечень компонентов крови и препаратов лечебного питания с указанием частоты их использования.

    3. Дефект оказания медицинской помощи – это нарушение лечебно-диагностического процесса, организационно-технических мероприятий, санитарно-противоэпидемического режима, лекарственного обеспечения на одном или нескольких этапах оказания МП, выражающееся в невыполнении установленных норм, правил, принятых в медицинской практике, несоблюдении медицинских технологий, стандартов, повлекшее или не повлекшее за собой причинение вреда пациенту.

Дефекты оказания МП могут иметь шесть основных следствий:

  1. Для состояния пациента, если являются причиной ухудшения/отсутствия улучшения состояния больного;

  2. Для процесса оказания помощи, если они привели к затруднению выполнения врачом этапов оказания МП: сбора информации о пациенте, постановки диагноза, выбора и проведения лечения, обеспечения преемственности как на данном, так и на последующих этапах оказания МП.

  3. Для оценки процесса оказания МП, если они привели к затруднению/невозможности проведения экспертизы КМП.

  4. Для ресурсов здравоохранения, если они привели (могли привести) к перерасходу/неполному использованию ресурсов диагностики, кадровых, финансовых ресурсов;

  5. Для управления здравоохранением, если вследствие дефекта затруднено планирование ресурсного обеспечения;

  6. Для социальных ресурсов, если вследствие дефекта повышен/ не снижен риск преждевременной смерти пациента, его инвалидизации, снижения трудовой активности;

    1. Объем медицинской помощи – количественная характеристика оказываемой МП, отражающая число лечебно-диагностических, профилактических и реабилитационных мероприятий.

    2. Врач - эксперт (далее – эксперт) – работник СМО (КТФОМС) с высшим медицинским образованием, обладающий специальными знаниями по вопросам организации здравоохранения и экспертной деятельности.

    3. Внештатный эксперт качества медицинской помощи системы обязательного медицинского страхования Республики Карелия (далее – эксперт КМП) – высококвалифицированный врач, занимающийся лечебно-диагностической деятельностью, обладающий специальными знаниями по экспертизе КМП и включенный в Регистр внештатных экспертов качества медицинской помощи системы обязательного медицинского страхования Республики Карелия (далее – Регистр экспертов КМП).

    4. Метаэкспертиза качества медицинской помощи – повторная экспертиза, проводимая в случаях, когда заключение, выводы и рекомендации эксперта признаны необоснованными или вызывают сомнение.

2.12. Реестр индивидуальных счетов застрахованных, получивших медицинскую помощь по ОМС – перечень законченных случаев оказания медицинской помощи, представленный по форме, утвержденной в установленном порядке.

2.13. Страховой случай в системе ОМС – медицинская помощь (медицинская услуга), оказанная в рамках реализации Территориальной программы ОМС и подлежащая оплате за счет средств ОМС.

2.14. Медико-экономическая метаэкспертиза - повторная экспертиза, проводимая в случаях, когда заключение эксперта признано необоснованным или вызывают сомнение.

VI. Организация проведения экспертизы

качества медицинской помощи (в сокращении)

    1. Экспертиза качества медицинской помощи (вневедомственная) (далее - ЭКМП) является одним из этапов КО и КМП, заключающемся в исследовании случая (случаев) оказания МП с целью выявления дефектов в ходе ее осуществления, причин их возникновения, оценки их реальных и возможных последствий, оформление обоснованного (мотивированного) заключения и составление рекомендаций по предотвращению типичных дефектов.

    2. ЭКМП проводится в МО врачами - экспертами СМО и Фонда и внештатными экспертами КМП в системе ОМС, включенными в Регистр.

    3. ЭКМП может быть целевой и плановой.

    4. Целевая ЭКМП – экспертиза КМП отдельного случая лечения с целью оценки правильности выполнения технологии лечебно-диагностического процесса с учетом особенностей течения заболевания конкретного пациента, а также установления объективных причин неудовлетворенности пациента (его законных представителей) качеством проведенного лечения.

    5. Основными поводами для проведения целевой ЭКМП являются:

  • письменные жалобы застрахованных граждан или их законных представителей (родственников, доверенных лиц, в том числе страхователей) на ненадлежащее КМП, непредоставление МО МП в рамках Территориальной программы ОМС или предоставление МП за плату;

  • запросы правоохранительных органов;

  • запросы территориальных фондов ОМС других субъектов Российской Федерации;

  • необходимость подтверждения надлежащего качества МП по случаям, когда в ходе МЭК и МЭЭ установлены признаки:

а) нарушения выполнения технологии лечебно-диагностического процесса (дефекты обследования, постановки диагноза, лечения);

б) несоответствия проводимого лечения диагнозу заболевания;

в) отрицательного результата (развитие осложнений, летальные исходы, инвалидизация лиц трудоспособного возраста и детей) в связи с возможными дефектами в оказании МП;

  • случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение 2-х месяцев;

  • случаи непрофильной госпитализации;

  • случаи отклонения сроков лечения от среднестатистических более чем на 50%;

  • метаэкспертиза и другие поводы.



2. Самостоятельная работа студентов в виде контрольной работы на тему «Территориальная программа государственных гарантий оказания гражданам Республики Карелия бесплатной медицинской помощи с расчетом целевых показателей. Оплата стоимости медицинских услуг и экспертиза качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования (ОМС)»
2.1. Инструкция по выполнению контрольной работы.

2.2. Образец выполнения контрольной работы.
2.1. Инструкция по выполнению контрольной работы

Исходные данные учебного варианта
I. Территориальная программа государственных гарантий оказания гражданам (далее Программа) Республики Карелия (РК) бесплатной медицинской помощи.

1. Данные Программы:

1.1.(1) Общая стоимость Программы (тыс. руб.);

2006 г. – 2894227,9

2007 г.– 3723100,0

2008 г.– 5604100,0

2009 г.– 5609900,0

2010 г.– 5377002,3

1.2.(2) Стоимость Программы за счет средств системы ОМС (тыс. руб.);

2006 г.– 2152508,8

2007 г.– 2110700,0

2008 г.– 2925600,0

2009 г.– 2971900,0

2010 г.– 2927911,2

1.3.(3) Стоимость Программы за счет средств бюджета РК (тыс. руб.);

2006 г.– 741719,1

2007 г.– 1612400,0

2008 г.– 2678500,0

2009 г.– 2638000,0

2010 г.– 2449091,1
1.4.(4) Число жителей РК, согласно, Программы (чел).

2006 г.– 703102

2007 г.– 697523

2008 г.– 693148

2009 г.– 690653

2010 г.– 684651
2. Муниципальное задание N района на оказание бесплатной медицинской помощи гражданам (далее Муниципальное задание) на 2010 год
2.1.(5) Стоимость Муниципального задания (руб.) – 167228253,2
2.2.(6) Число жителей N района (чел) – 21300

2.3. Данные для расчета доступности медицинской помощи
2.3.1.(7) Скорая медицинская помощь (вызов) – 7028
2.3.2.(8) Амбулаторная медицинская помощь (посещений) – 185600
2.3.3.(9) Дневные стационары (пациенто-дней) – 11775

2.3.4.(10) Стационарная медицинская помощь (койко-дней) – 52585
2.3.5. (11) Число дней ожидания гражданами госпитализации, предоставляемой в плановом порядке (дни) – 670, число граждан – 22.
2.3.6. (12) Число дней ожидания гражданами амбулаторной медицинской помощи, оказываемой врачами-специалистами, предоставляемой в плановом порядке (дни) – 400, число граждан – 25.
2.3.7. (13) Число дней ожидания гражданами диагностических и лабораторных исследований, предоставляемых в плановом порядке (дни) – 240, число граждан – 15.
2.4. Данные для расчета эффективности использования кадровых ресурсов, в т.ч.
2.4.1.(14) Число врачей (физические лица) – 45.
2.4.2.(15) Число среднего медицинского персонала (физические лица) – 204.
2.5. Данные для расчета целевых показателей использования коечного фонда
2.5.1.(16) Число коек круглосуточного пребывания (койка) – 190.
2.5.2.(17) Число койко-дней, фактически проведенных больными в стационаре (койко-дни) – 64175.
2.5.3.(18) Пролечено больных: [поступило 4514; выписано 4394; умерло 128] / 2 = 4518.

2.6. Данные для расчета эффективности использования финансовых ресурсов, в т.ч.
2.6.1.(19) Стоимость скорой медицинской помощи (руб.) – 12018512,00.
2.6.2.(20) Стоимость амбулаторной медицинской помощи (руб.) – 41169792,00.
2.6.3.(21) Стоимость медицинской помощи в дневных стационарах (руб.) – 5712876,80.
2.6.4.(22) Стоимость стационарной медицинской помощи (руб.) – 73714178,90.
II. Оплата стоимости медицинских услуг в системе ОМС (выписка из «Реестра индивидуальных счетов застрахованных, получивших медицинскую помощь (медицинские услуги) по ОМС»)
Стационар
1. Оплата стоимости медицинских услуг за фактически проведенные койко-дни в зависимости от причины госпитализации:

1.1. Тяжелое течение заболевания, приводящее к обоснованному пребыванию пациента на профильной койке более 30 дней;

1.1.1.(23) Отделение ревматологическое

Профиль ревматологическое для взрослых.

Тариф – 983 (руб.)

Койко-дни 40,0

1.1.2.(24) Отделение гематологическое

Профиль гематологическое для взрослых.

Тариф – 976 (руб.)

Койко-дни 31,0

1.1.3.(25) Отделение нефрологическое

Профиль нефрологическое для взрослых.

Тариф – 746 (руб.)

Койко-дни 66,0

1.1.4.(26) Отделение неврологическое

Профиль неврологическое для взрослых

Тариф – 866 (руб.)

Койко-дни 36,0

1.1.5.(27) Отделение гастроэнтерологическое

Профиль гастроэнтерологическое для взрослых.

Тариф – 795 (руб.)

Койко-дни 56,0

1.2. Госпитализация для снятия острых явлений (аритмии, колики и т.д.);

1.2.1.(28) Отделение офтальмологическое

Профиль офтальмологическое для взрослых.

Тариф – 697 (руб.)

Койко-дни 1,0

1.2.2.(29) Отделение инфекционное

Профиль инфекционное для взрослых.

Тариф – 732 (руб.)

Койко-дни 2,0

1.3. Перевод пациента в другое отделение;

1.3.1.(30) Отделение хирургическое

Профиль для больных с острым нарушением мозгового кровообращения

Тариф – 1875 (руб.)

Койко-дни 14,0

1.3.2.(31) Отделение нейрохирургическое

Профиль нейрохирургическое для взрослых.

Тариф – 1029 (руб.)

Койко-дни 9,0

1.4. Госпитализация больных, требующих последующего наблюдения в течение одних суток после инструментальных обследований.

1.4.1.(32) Отделение хирургическое

Профиль гинекологическое для взрослых.

Тариф – 722 (руб.)

Койко-дни 2,0

1.4.2.(33) Отделение хирургическое

Профиль торакальное хирургическое для взрослых.

Тариф – 1348 (руб.)

Койко-дни 1,0
Поликлиника
2. Оплата стоимости законченных случаев лечения по цели обслуживания:

2.1.(34) Лечебно-диагностическая;

Тариф – 332 (руб.)

Коэффициент кратности посещений 2,7

2.2.(35) Консультативная;

Тариф – 135 (руб.)

Коэффициент кратности посещений 1,1

2.3.(36) Медико-социальная;

Тариф – 160 (руб.)

Коэффициент кратности посещений 1,3

2.4.(37) Профилактический осмотр;

Тариф – 160 (руб.)

Коэффициент кратности посещений 1,3

2.5.(38) Диспансерное наблюдение;

Тариф – 172 (руб.)

Коэффициент кратности посещений 1,4

2.6.(39) Прочие.

Тариф – 123 (руб.)

Коэффициент кратности посещений 1,0.
III. Экспертиза качества медицинской помощи
Перечень нарушений обязательств, комментарии, удержания

(Приложение 2)

1. Необоснованная госпитализация:

1.1.(40) стоимость лечения на койке круглосуточного пребывания – 13338 (руб.);

1.2. (41) стоимость страхового случая (амбулаторно-поликлиническая помощь) – 6273 (руб.);

1.3.(42) стоимость лечения в дневном стационаре – 4686 (руб.).

2. Необоснованное ограничение доступности медицинской помощи:

2.1.(43) стоимость лечения по данному страховому случаю – 2481 (руб.);

2.2.(44) стоимость страхового случая – 8380 (руб.).

3.(45) Повторное обоснованное обращение пациента:

стоимость повторного страхового случая – 8512 (руб.).

4.(46) Непрофильная госпитализация:

стоимость страхового случая – 9810 (руб.).

5. (47) Взимание платы с застрахованного за предоставленную медицинскую помощь (услуги), предусмотренную Территориальной программой ОМС:

стоимость страхового случая – 3552 (руб.)
Показатели и графики, которые надо выполнить, а также некоторые определения

I. Территориальная программа государственных гарантий оказания гражданам Республики Карелия бесплатной медицинской помощи

На основе данных Программы рассчитать:

1. показатель динамического ряда «абсолютный прирост», используя данные пункта 1.1.(1). Абсолютный прирост (руб.) представляет собой разность между последующим и предыдущим уровнем.

2. показатель динамического ряда «темп прироста (убыли), %» используя данные пункта 1.2.(2). Показатель темп прироста (убыли), % показывает отношение абсолютного прироста (снижения) каждого последующего уровня к предыдущему уровню, принятому за 100%.

3. показатель динамического ряда «показатель роста (убыли), %» используя данные пункта 1.3.(3). Показатель роста (убыли), % показывает отношение каждого последующего уровня к предыдущему уровню, принятому за 100%.

4. показатель динамического ряда «показатель наглядности, %» и построить график (можно с применением Microsoft Excel), используя данные пункта 1.4.(4). Показатель наглядности – это отношение каждого последующего к начальному уровню, принятому за 100%.

5. рассчитать стоимость Программы на одного жителя РК на каждый год, указанного периода используя данные пунктов 1.1.(1) и 1.4.(4) и построить столбиковую диаграмму стоимости Программы на одного жителя РК с указанием по оси «х» временного периода.

6. рассчитать долю (ОМС и бюджета РК) в процентах от общей стоимости Программы на каждый год, указанного периода, используя данные пунктов 1.1.(1), 1.2.(2), 1.3.(3).
На основе данных Муниципального задания на 2010 год рассчитать:
1. Доступность медицинской помощи:
Объемы медицинской помощи в расчете на 1 жителя, в том числе:

- объем скорой медицинской помощи (вызов), используя данные пунктов 2.3.1.(7) и 2.2.(6);

- объем амбулаторной медицинской помощи (посещений), используя данные пунктов 2.3.2.(8) и 2.2.(6);

- объем медицинской помощи, предоставляемой в условиях дневных стационаров (пациенто-дней), используя данные пунктов 2.3.3.(9) и 2.2.(6);

- объем стационарной медицинской помощи (койко-дней), используя данные пунктов 2.3.4.(10) и 2.2.(6).

Срок ожидания гражданами медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке:

- госпитализации (дни), используя данные пункта 2.3.5.(11);

- амбулаторной медицинской помощи, оказываемой врачами-специалистами (дни), используя данные пункта 2.3.6.(12);

- диагностических и лабораторных исследований (дни), используя данные пункта 2.3.7.(13).

2. Эффективность использования кадровых ресурсов, в том числе:

- численность врачей (на 10 тыс. населения), используя данные пунктов 2.4.1.(14) и 2.2.(6);

- численность среднего медицинского персонала (на 10 тыс. населения), используя данные пунктов 2.4.2.(15) и 2.2.(6).

3. Целевые показатели использования коечного фонда:

- число коек круглосуточного пребывания (на 10 тыс. населения), используя данные пунктов 2.5.1.(16) и 2.2.(6);

- среднегодовая занятость койки (дни), используя данные пунктов 2.5.2.(17) и 2.5.1.(16);

- длительность лечения (дни), используя данные пунктов 2.5.2.(17) и 2.5.3.(18);

- уровень госпитализации (на 100 человек населения), используя данные пунктов 2.5.3.(18) и 2.2.(6).

4. Эффективность использования финансовых ресурсов, в том числе:

- стоимость единицы объема скорой медицинской помощи (руб.), используя данные пунктов 2.6.1.(19) и 2.3.1.(7);

- стоимость единицы объема амбулаторной медицинской помощи (руб.), используя данные пунктов 2.6.2.(20) и 2.3.2.(8);

- стоимость единицы объема медицинской помощи, предоставляемой в условиях в дневных стационарах (руб.), используя данные пунктов 2.6.3.(21) и 2.3.3.(9);

- стоимость единицы объема стационарной медицинской помощи (руб.), используя данные пунктов 2.6.4.(22) и 2.3.4.(10).

Выводы делаются методом сравнения полученных показателей с целевыми показателями, указанными в Приложении 1.
II. Оплата стоимости медицинских услуг в системе ОМС

(выписка из «Реестра индивидуальных счетов застрахованных, получивших медицинскую помощь (медицинские услуги) по ОМС»)
Стационар
1. Оплата стоимости медицинских услуг за фактически проведенные койко-дни в зависимости от причины госпитализации:

1.1. Тяжелое течение заболевания, приводящее к обоснованному пребыванию пациента на профильной койке более 30 дней;

Необходимо рассчитать сумму оплаты по каждому подпункту 1.1.1.(23) –1.1.5.(27), умножив тариф на количество проведенных койко-дней, а затем сделать общую сумму оплаты по пункту 1.1.

1.2. Госпитализация для снятия острых явлений (аритмии, колики и т.д.);

Необходимо рассчитать сумму оплаты по каждому подпункту 1.2.1.(28) –1.2.2.(29), умножив тариф на количество проведенных койко-дней, а затем сделать общую сумму оплаты по пункту 1.2.

1.3. Перевод пациента в другое отделение;

Необходимо рассчитать сумму оплаты по каждому подпункту 1.3.1.(30) –1.3.2.(31), умножив тариф на количество проведенных койко-дней, а затем сделать общую сумму оплаты по пункту 1.3.

1.4. Госпитализация больных, требующих последующего наблюдения в течение одних суток после инструментальных обследований.

Необходимо рассчитать сумму оплаты по каждому подпункту 1.4.1.(32) –1.4.2.(33), умножив тариф на количество проведенных койко-дней, а затем сделать общую сумму оплаты по пункту 1.4.

Получить общую сумму оплаты стоимости по стационару, сложив цифры пунктов 1.1. – 1.4.
Поликлиника
2. Оплата стоимости законченных случаев лечения по цели обслуживания:

2.1. Лечебно-диагностическая;

2.2. Консультативная;

2.3. Медико-социальная;

2.4. Профилактический осмотр;

2.5. Диспансерное наблюдение;

2.6. Прочие.

Необходимо рассчитать стоимость по каждой цели обслуживания – пункты 2.1.(34) –2.6.(39), умножив тариф на коэффициент кратности посещений для определения стоимости законченного случая поликлинического обслуживания (для поликлиник г. Петрозаводска), затем сделать общую сумму стоимости по пунктам 2.1.– 2.6. сложив все цифры.

Тариф на медицинскую услугу – возмещаемая лечебному учреждению из средств обязательного медицинского страхования часть общей стоимости единицы медицинской услуги, определяющая уровень (коэффициент) возмещения и состав компенсируемых расходов за счет средств ОМС.

В структуру тарифов на медицинские услуги по ОМС включаются следующие статьи расходов:

а) оплата труда;

б) начисления на фонд оплаты труда:

в) медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы;

г) мягкий инвентарь и обмундирование;

д) продукты питания.
III. Экспертиза качества медицинской помощи
Перечень нарушений обязательств, комментарии, удержания, выявленные в ходе вневедомственной экспертизы качества в Приложение 2

1. Необоснованная госпитализация.

Необходимо рассчитать стоимость «удержания» в рублях, для каждого нарушения, используя данные подпунктов 1.1.(40) – 1.3.(42 и вывести общую сумму.

2. Необоснованное ограничение доступности медицинской помощи.

Необходимо рассчитать стоимость «удержания» в рублях, для каждого нарушения, используя данные подпунктов 2.1.(43) – 2.2.(44) и вывести общую сумму.

3.(45) Повторное обоснованное обращение пациента.

Необходимо рассчитать стоимость «удержания» в рублях.

4.(46) Непрофильная госпитализация.

Необходимо рассчитать стоимость «удержания» в рублях.

5.(47) Взимание платы с застрахованного за предоставленную медицинскую помощь (услуги), предусмотренную Территориальной программой ОМС.

Необходимо рассчитать стоимость «удержания» в рублях.

Получить общую сумму «удержаний», сложив цифры пунктов 1 – 5.

Основные характеристики качества медицинской помощи (A. Donabedian 1990): 1) результативность; 2) эффективность; 3) оптимальность; 4) приемлемость; 5) законность; 6) справедливость, беспристрастность.

Результативность – внешняя эффективность, измеряющая достижение целей организации. Результативность можно определить как отношение достигнутого результата к максимально возможному, основанному на использовании последних достижений науки и технологии.

Эффективность – внутренняя эффективность, экономичность, измеряющая наиболее рациональное использование ресурсов, т.е. наименьшая стоимость медицинской помощи без снижения ее результативности.

Оптимальность – оптимальное соотношение затрат на здравоохранение и получаемых результатов в улучшении здоровья.

Приемлемость – соответствие оказанной помощи ожиданиям, пожеланиям и надеждам пациентов и их родственников.

Законность – соответствие социальным предпочтениям, выраженным в этических принципах, законах, нормах и правилах.

Справедливость, беспристрастность – соответствие принципу, который определяет, что является обоснованным или законным при распределении медицинской помощи и льгот среди населения.

Вывод. указать какие (ая) характеристики (а) качества медицинской помощи нарушены (а) в пунктах и подпунктах (смотри Приложение 2).

Приложение 1

страница 1страница 2страница 3страница 4


скачать

Другие похожие работы: