Федеральное агентство по образованию


Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

ПЕТРОЗАВОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

УНИВЕРСИТЕТ

ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ

(ФАКУЛЬТЕТСКАЯ ТЕРАПИЯ)

Методические рекомендации

для самостоятельной работы студентов IV курса медицинского факультета

по специальностям

«лечебное дело» и «педиатрия»

В четырех частях.

Часть 3.


Петрозаводск

Издательство ПетрГУ

2009

Рассмотрены и рекомендованы в печать на заседании кафедры факультетской терапии от 15.05.2008.
Составители: Т.Ю. Кузнецова, А.М. Бахирев, В.А. Корнева, А.А. Мартынов, М.В. Лизенко.

Перечень тем занятий

Тема № 1. Острая ревматическая лихорадка

Тема № 2. Митральные пороки сердца.

Тема № 3. Аортальные пороки сердца

Тема № 4. Инфекционный эндокардит

Тема № 5. Гипертоническая болезнь: клиника, классификация, диагностика

Тема № 6. Основные принципы терапии гипертонической болезни.

Тема № 7. Атеросклероз

Тема № 8. ИБС Острый инфаркт миокарда

Тема № 9. Осложнения острого инфаркта миокарда

Тема № 10. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) Стенокардия

Тема № 11**. Аритмии и блокады сердца

Тема № 12**. Аритмии и блокады сердца.

Тема № 13. Хроническая сердечная недостаточность

Тема № 14. Основные принципы лечения хронической сердечной недостаточности

Тема № 15. Хроническая обструктивная болезнь лёгких

Тема № 16. Бронхиальная астма

Тема № 17. Пневмония

Тема № 18*. Хроническое лёгочное сердце

Тема № 19. Острый и хронический пиелонефрит

Тема № 20. Гломерулонефриты

Тема № 21**. Болезни пищевода (гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь). Хронический гастрит.

Тема № 22**. Язвенная болезнь: этиология, патогенез, диагностика.

Тема № 23. Язвенная болезнь: терапия.

Тема № 24. Болезни кишечника

Тема № 25. Хронические гепатиты

Тема № 26. Циррозы печени

Тема № 27*. Заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей

Тема № 28*. Хронический панкреатит

Тема № 29. Общая физиотерапия

Тема № 30. Физиотерапевтические методики

* - только для студентов по специальности «Лечебное дело»

** – для студентов по специальности «Педиатрия» темы объеденены в одно занятие.
Тема № 19. Острый и хронический пиелонефрит

Студент должен знать:

  1. Определение пиелонефрита, как инфекционно обусловленного заболевания, с первичным поражением тубуло-интерстициального аппарата и чашечно-лоханочной системы, с последующим вовлечением в процесс всех отделов нефрона.

  2. Этиологию острого и хронического пиелонефрита

  3. Патогенез заболевания; наличие двух основных путей проникновения в тубуло-интерстициальное пространство: восходящий путь (в результате аномалий почек, мочекаменной болезни, других причин нарушения уродинамики, инструментальных манипуляций; роль рефлюксной нефропатии), гематогенное распространение инфекции, комбинированные причины. Наличие дополнительных факторов риска (иммунодефицит, сахарный диабет, беременность и др.).

  4. Основные лабораторные и инструментальные методы диагностики: анализ мочевого осадка (в т. ч. пр. Нечипоренко, Аддиса – Каковского), оценка функции почек (оценка уровня клубочковой фильтрации (клиренс по креатинину), уровень креатинина, мочевины, мочевой кислоты, электролитов крови), оценка возможных структурных изменений почек (УЗИ диагностика, внутривенная урография, компьютерная томография).

  5. Основные клинические синдромы: интоксикация, нарушения диуреза, болевой синдром, синдром канальцевой дисфункции; в более поздней стадии – артериальная гипертензия, хроническая почечная недостаточность, анемия.

  6. Основные принципы терапии острого и хронического пиелонефрита, выбор антибактериального препарата.

Студент должен уметь:

  1. Собрать анамнез с учетом всех особенностей клинической картины и способствующих пиелонефриту факторов.

  2. Интерпретировать и использовать данные основных методов обследования (подтверждающих наличие и степень воспаления, уровень функциональных изменений, наличие и характер микрофлоры), инструментальных исследований (подтверждающих наличие структурных изменений, характерных для данной патологии).

  3. Назначить терапию (в первую очередь – этиотропную: с учетом наиболее вероятных или выявленных возбудителей и основанную на знании актуальных для данного случая антибиотиков). Решить вопрос о профилактике нарушений уродинамики, в т.ч. хирургическом лечении.

  4. Дать рекомендации больному по вторичной профилактике повторных эпизодов острого пиелонефрита и рецидивов хронического процесса.


Определение. ПН - инфекционно обусловленное поражение почек с преимущественным поражением тубуло-интерстиционльного аппарата и чашечно-лоханочной системы с последующим вовлечением сосудов и клубочков. Это, в первую очередь, интерстициальный нефрит с очаговым характером поражения почек.

Особенности течения заболевания: чаще болеют женщины, 75% всех больных пиелонефритом составляют женщины до сорока лет. Имеется три критических возраста с повышенным риском развития заболевания: детство, замужество, беременность. В пожилом возрасте (возраст развития простатита, аденомы предстательной железы) начинают преобладать мужчины. В случае если пиелонефрит у мужчин начинается в более раннем возрасте, необходимо искать дополнительные факторы риска.
Этиология: наибольший этиологический вклад принадлежит грамотрицательной флоре: кишечная палочка (до 30 – 60%), протей (повышение риска развития мочекаменной болезни, склонность к тяжёлому течению), синегнойная палочка (как вариант госпитальной инфекции), клебсиелла. Грамполо-жительная инфекция представлена стафилококками (пиогенным, золотистым – из первичных внепочечных очагов), энтерококком (на фоне сахарного диабета, тяжёлой соматической патологии, оперативных вмешательств и в пожилом возрасте). Микоплазма, уреаплазма, грибковая инфекция так же могут быть причинами заболевания. При наличии стерильного посева можно предполагать наличие L - форм микроорганизмов. В 20% случаев наблюдаются микробные ассоциации. Нередко наблюдается смена возбудителя, часто с появлением полирезистентных форм – как результат бессистемного применения антибиотиков. При поступлении в стационар микрофлора мочи может быстро замещаться внутрибольничными штаммами.
Патогенез:

1. Восходящий путь распространения инфекции: результат нарушения уродинамики на любом уровне мочевыводящей системы (вторичный пиелонефрит). Данный путь является ведущим.

  • Мочекаменная болезнь

  • Аномалии развития почек и мочевыводящих путей

  • Нефроптоз

  • Стриктуры уретры и мочеточников или сдавление мочеточника (в частности, сосудом)

  • Аденома простаты

  • Сдавление МВП опухолевым процессом (матки, мочевого пузыря)

  • Ретроперитонеальный фиброз (болезнь Ормонда) – как редкая причина пиелонефрита

  • Поликистоз почек

  • Ятрогенные причины: проведение ретроградной пиелографии, цистоскопии, катетеризации мочевого пузыря

Нарушение оттока мочи может вести к повышению давления в чашечно-лоханочной системе и развитию рефлюксов в почечную паренхиму, что может стать фактором развития пиелонефрита. Инфекция может подниматься и в подслизистом слое.

2. Гематогенный путь распространения инфекции: может наблюдаться из любого очага (ЛОР-органы, стоматологическая патология, инфекции кожи и подкожной клетчатки, лёгочной паренхимы, желчевыводящих путей, септический процесс и т.д.). Из кишечника и гинекологической сферы инфекция через лимфатическую систему способна так же проникать в кровь. Гематогенное распространение в почечную паренхиму может протекать фазно: сначала острое серозное воспаление, затем острый гнойный процесс (апостематозный нефрит, карбункул почки, субкапсулярный абсцесс). При развитии воспалительного процесса в паренхиме почки важную патогенетическую роль играет развитие венозного стаза в и нарушение артериального кровотока.

Нельзя исключить и комбинированные причины развития пиелонефрита.

3. Развитие процесса на фоне беременности: сочетание ряда механизмов - атония мочевыводящих путей, сдавление их беременной маткой, сдавление правого мочеточника веной V. Ovarica, повышение уровня глюкокортикоидов в крови, увеличение почечной перфузии, полнокровие слизистых оболочек мочевыводящих путей.

4. Возможно участие в патогенезе пиелонефрита иммунных механизмов.
Сочетание патогенетических механизмов (см. рисунок 1).


Рисунок 1.

Классификации:

1. А. Я. Пытель, С. Д. Голигорский (1977г)
- по течению:
острый
хронический
рецидивирующий
- по пути проникновения инфекции:
гематогенный
восходящий или урогенный
- по особенностям течения, обусловленным возрастом и состоянием больного:
новорожденных
пожилых
беременных
больных диабетом.





2. Н. А. Лопаткин (1992г) (см. рисунок 2).


Сероз -ный

Апостема-
тозный

Карбункул
почки

Абсцесс
почки

Сморщивание почки
или пионефроз


Рисунок 2.
Клиника и синдромология.

Основные синдромы:

Интоксикация: набор неспецифических проявлений, характерных для интоксикаций различного происхождения: лихорадка (может быть любой тип температурной кривой – от субфебрилитета до гектической), ознобы, потливость, снижение аппетита, снижение веса ит.д. Характерны неспецифические изменения показателей крови. Для острого процесса характерны более яркие и выраженные проявления. Хронический процесс может протекать латентно или моносимптомно (например – в виде лихорадки неясного генеза).

Болевой синдром: локализован чаще в поясничной области, иногда в животе. Боли либо односторонние, либо выраженность их несимметрична, могут иррадиировать в паховую область (чаще при мочекаменной болезни). Могут выявляться, или усиливаться при поколачивании по поясничной области. Может наблюдаться болезненность при пальпации в области костовертебрального угла, или при бимануальной пальпации живота. Интенсивность болей различная: особенно сильные болевые ощущения отмечаются при нарушении оттока мочи или в случае развития гнойного процесса.

Дизурические явления: частое болезненное мочеиспускание – наблюдается при наличии сопутствующего поражения мочевыводящих путей и мочевого пузыря.

Мочевой синдром: наличие в моче повышенного уровня лейкоцитов; возможно наличие белка (как правило, в небольшом количестве); эритроциты в моче могут говорить о наличии мочекаменной болезни или наличии таких осложнений, как форникальное кровотечение или папиллярный некроз. Макроскопически моча может быть мутной, красной (макрогематурия).

Синдром тубуло-интерстициальной недостаточности: характеризует наличие недостаточности функций канальцев: снижение концентрационной функции почек (гипостенурия, изостенурия), склонность к полиурии; возможна потеря электролитов (в первую очередь натрия); появление почечной глюкозурии и протеинурии (за счёт нарушения их реабсорбции).

Хроническая почечная недостаточность: достаточно позднее осложнение пиелонефрита. Длительное время может проявляться в виде полиурии и никтурии.

Артериальная гипертензия: появляется поздно, длительно остаётся лабильной и редко бывает выше 200 мм. рт. ст.

Анемия: так же позднее проявление. Проявления ХПН, артериальной гипертензии и анемии при пиелонефрите могут уменьшаться на фоне адекватной этиотропной терапии.

Клинические формы заболевания

Острый пиелонефрит: бурнопротекающее воспаление паренхимы почки и слизистых оболочек МВП. Чаще развивается на фоне острой окклюзии, после лечебных и диагностических манипуляций, на фоне системных инфекций. Развиваются синдромы: интоксикации (часто с высокой лихорадкой, ознобом, миалгиями), болевой, дизурический (чаще у женщин). Процесс может иметь характер серозного или гнойного воспаления (первый вариант может переходить во второй). Гнойный вариант проявляется более выраженными воспалительным и болевым синдромами. Вероятность перехода серозного процесса в гнойный повышается при нарушении оттока мочи. Возможно развитие инфекционно-токсического шока (часто на фоне антибиотикотерапии, особенно при нарушенном дренаже из очага воспаления).

Хронический пиелонефрит: отличается менее ярким (часто латентным) течением. Ведущими проявлениями являются: умеренные ноющие боли в поясничной области, чаще в покое; интоксикация умеренная: часто в виде периодических познабливаний, эпизодов субфебрилитета, умеренного астенического синдрома. Более тяжело протекают и имеют более серьёзный прогноз пиелонефриты, имеющие грамотрицательную этиологию. Сравнительно поздно развивается хроническая почечная недостаточность, проявляющаяся на первых этапах полиурией, никтурией, синдромом тубуло-интерстициальной недостаточности.

Можно выделить следующие варианты течения заболевания: прогрессирующий, рецидивирующий и латентный.

Осложнения:

  • В случае острого процесса (или выраженном обострении хронического) возможно развитие инфекционно-токсикеского шока (снижение артериального давления, развитие гипоперфузии органов и тканей и, в тяжёлых случаях – полиорганной недостаточности).

  • Некроз почечных сосочков. Риск осложнения возрастает при наличии общей сердечно-сосудистой патологии, приёме нестероидных противовоспалительных препаратов.

  • Форникальные кровотечения.

  • Гидронефроз, пионефроз: с расширением чашечно-лоханочного аппарата, появлением полостей в паренхиме почек. Гидронефроз – без нагноения содержимого, пионефроз – с развитием гнойного процесса. Данные осложнения возникают чаще на фоне хронического нарушения оттока мочи.

  • Паранефрит: переход воспаления на паранефральную клетчатку. Может иметь серозный или гнойный характер. Чаще данный вариант вызван грамотрицательной флорой.

  • Уросепсис: генерализация инфекционного процесса.


Диагностика:

    • Анализ мочи: оценка мочевого осадка (лейкоцитурия, умеренная протеинурия, возможная гематурия), при неубедительной картине – количественные пробы: Нечипоренко, Амбурже, Аддиса – Каковского. Наличие отрицательного результата мочевого осадка на фоне процесса может говорить о нарушении дренажа. При стойкой изолированной пиурии необходимо исключить туберкулёз почек.

    • Бактериологическое исследование мочи: определение микробного числа, посев микрофлоры и оценка её чувствительности к антибиотикам. Для быстрой оценки характера возбудителя необходима окраска по Грамму. Анализ крови клинический: оценка воспалительных изменений (особенно на фоне возможных гнойных осложнений), оценка возможной анемии.

    • Анализ крови биохимический: оценка воспалительных изменений, уровень креатинина и мочевины (степень почечной недостаточности), электролиты крови (оценка возможной потери электролитов на фоне снижения реабсорбции или их накопления на фоне почечной недостаточности).

    • Исследование крови на гемокультуру – при тяжёлом варианте течения, выраженной интоксикации и подозрении на септический процесс.

    • Оценка функциональных способностей почек: выявление синдрома тубулярной недостаточности, проведение пробы Зимницкого (общий диурез, дневной и ночной диурез, суточные колебания удельного веса мочи – для оценки способности почек концентрировать и разводить мочу). При неясном результате пробы возможно проведение пробы Фолгарда на концентрацию (проба с сухоядением). Проба Реберга для оценки уровня клубочковой фильтрации (её показатели, как правило, ухудшаются в поздней стадии). Определение расчётных показателей скорости клубочковой фильтрации: формула Кокрофта – Гаулта и формула MDRD.

    • Инструментальные исследования: позволяют оценить структурные изменения органа (при пиелонефритах изменения чаще односторонние или, по крайней мере – асимметричные) а, также, в ряде случаев, и функциональные возможности:

      • Рентгенологическое исследование:

          • Экскреторная урография: замедление выведения контраста, локальные спазмы чашечно-лоханочной системы, увеличение расстояния между чашечками или, при склерозировании, его уменьшение, пиелоренальный рефлюкс. Обнаружение конкрементов и аномалий развития.

          • Обзорная рентгенограмма

          • Ретроградная пиелоуретерография: с определением структуры мочевыводящих путей.

      • Ультразвуковое исследование: состояние чашечно-лоханочной системы, паренхимы почек, наличие конкрементов.

      • Компьютерная томография: оценка массы и плотности паренхимы, состояние лоханки, сосудистой ножки, паранефральной клетчатки.

      • Радиоизотопная диагностика:

          • Сцинтиграфия почек: положение, форма и размеры, состояние паренхимы.

          • Ренография: оценка процессов накопления, секреции и выделения.


Лечение:

  1. Устранение причин нарушения пассажа мочи – при вторичном пиелонефрите, часто – хирургическим путём.

  2. Обеспечение потребления достаточного количества жидкости (ограничение потребления жидкости только в случае развития почечной недостаточности).

  3. Антибактериальная терапия: в идеале необходимо проводить с учётом конкретной этиологии, но чаще приходиться начинать эмпирически, учитывая преобладание грамотрицательной флоры. В последующем, в случае уточнения этиологии или при неэффективности эмпирической – коррекция терапии.

    1. Группа пенициллина: Ампициллин, Амоксициллин, или их «защищённые» варианты: Амоксиклав, Уназин (антибиотики широкого спектра) – в качестве эмпирической терапии (но необходимо учитывать высокий процент устойчивых штаммов). В случае обнаружения грамотрицательной флоры (в частности – кишечной палочки, синегнойной палочки) возможно использование уреидопенициллинов: Пиперациллин, Азлоциллин.

    2. Группа цефалоспоринов: использование первого поколения нерационально в силу высокой устойчивости возбудителей. Возможно использование препаратов второго (Цефуроксим, Цефуроксим-аксетил) и третьего (Цефотаксим, Цефтазидим, Цефтриаксон) поколений в качестве эмпирической терапии.

    3. Группа фторхинолонов: обладает широким спектром действия, создаёт высокие концентрации не только в плазме, но и в тканях. Кроме того, эти препараты, в отличии от вышеописанных групп, действуют на микоплазму, уреаплазму. Ципрофлоксацин, Норфлоксацин, Пефлоксацин, Офлоксацин могут использоваться эмпирически.

    4. В случае стафилококковой инфекции возможно использование Амоксициллина (лучше в виде Амоксиклава), Оксациллина, цефалоспоринов 2-го и 3-го поколений, макролидов (Эритромицин, Азитромицин, Кларитромицин). В случае обнаружения резистентных форм стафилококков – использование гликопептидов (Ванкомицин) или оксазалидинонов (Линезолид).

    5. В случае выделения энтерококков – сочетание аминопенициллинов (Ампициллин, Амоксициллин) или линкозамидов (Линкомицин, Клиндамицин) с аминогликозидами (Гентамицин). В случае резистентных форм применяются Ванкомицин, Линезолид в сочетании с аминогликозидами.

    6. В случае обнаружения синегнойной инфекции могут быть рекомендованы следующие группы: уреидопенициллины, цефалоспорины 3-го поколения (Цефтазидим, Цефтибутен) и 4-го поколения (Цефепим), фторхинолоны (Ципрофлоксацин); эти препараты желательно использовать в сочетании с аминогликозидами (Гентамицин, Тобрамицин).


Вопросы по теме: «Пиелонефриты»:

1. Основными пробами для оценки функциональных возможностей почек при пиелонефрите являются:
а) проба Нечипоренко; б) проба Зимницкого; в) проба Амбурже; г) проба Фолгарда;
д) проба Аддиса – Каковского.
Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а
2) все вышеуказанные варианты
3) а, б, в, г
4) б, г
5) а, в, д

2. Проявлениями острого пиелонефрита могут являться: а) повышение температуры тела;
б) боли в поясничной области; в) появление мутной мочи; г) снижение аппетита; д) склонность к полиурии.
Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а, б
2) а, д
3) а, г
4) в, г
5) все вышеуказанные признаки

3. Признаками, отличающими острый пиелонефрит от острого гломерулонефрита являются:
а) симметричное поражение почек; б) сильный болевой синдром; в) преимущественное поражение клубочкового аппарата; г) асимметричное поражение почек; д) преимущественное
поражение тубулярного аппарата.
Выберите правильную комбинацию ответов:
1) б, г, д
2) а
3) а, д
4) в, г
5) а, б

4. Признаками хронической почечной недостаточности являются: а) повышение уровня глюкозы
крови; б) повышение уровня креатинина в крови; в) повышении холестерина крови; г) повышение калия крови; д) повышение содержания «средних молекул» в крови.
Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а, б
2) а, б, в
3) а, в
4) б, в, г
5) б, г, д

5. Проба Зимницкого позволяет оценить: а) наличие бактериурии; б) уровень протеинурии
в) суточное количество мочи; г) снижение концентрационной функции почек д) выраженность бактериурии.
Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а
2) а, б
3) а, б, в
4) в, г
5) в, г, д

6. Проба Нечипоренко позволяет оценить:
1) степень бактериурии
2) суточную протеинурию
3) суточную лейкоцитурию
4) количество лейкоцитов в одном миллилитре мочи
5) наличие глюкозы в крови

7. Признаками тубулярной недостаточности являются: а) почечная глюкозурия; б) снижение удельного веса мочи; в) повышение креатинина крови; г) канальцевый ацидоз; д) увеличение потери натрия с мочой.
Выберите правильное сочетание ответов:
1) а, б
2) а, в
3) а, б, в
4) б, г, д
5) а, б, г, д

8. Какие признаки позволяют отличить хронический пиелонефрит от острого?:
а) развитие стойкой полиурии; б) выраженный болевой синдром;
в) развитие хронической почечной недостаточности; г) формирование синдрома тубулярной недостаточности; д) наличие гематурии.
Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а, б, г, д
2) а, в, г, д
3) а, в, г
4) б, в
5) в, г, д

9. Основными проявлениями мочевого синдрома при пиелонефрите являются:
а) глюкозурия; б) цилиндрурия; в) лейкоцитурия; г) бактериурия д) кристаллурия.
Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а, б
2) а, в
3) в, г
4) а, в, д
5) все ответы правильные

10. Механизмы развития пиелонефрита на фоне беременности: а) сдавление увеличенной маткой; б) повышение тонуса мочевыводящих путей; в) снижение тонуса мочевыводящих путей; г) снижение почечной перфузии; д) повышение уровня стероидных гормонов в крови.
Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а, б, в
2) а, в, д
3) в, г, д
4) б, в, г
5) б, в, г, д

11. Причины макрогематурии при пиелонефрите:
а) конкременты; б) паранефрит; в) карбункул почки; г) папиллярный некроз; д) синдром тубулярной недостаточности.
Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а, б, г
2) а, г
3) а, в, д
4) б, в, г
5) в, г, д

12. Основными этиологическими факторами пиелонефрита являются:
а) кишечная палочка; б) протей; в) энтерококк; г) пневмококк; д) моракселла
Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а, б
2) а, в
3) а, б, в
4) а, в, г
5) в, г, д

13. Основными осложнениями острого пиелонефрита могут являться:
а) почечное кровотечение; б) инфекционно-токсический шок; в) паранефрит; г) выраженная протеинурия; д) перитонит
Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а; в
2) б; в
3) б; в; г
4) б; в; г; д
5) а; г; д

14. Основными осложнениями хронического пиелонефрита являются:
а) нефротический синдром; б) синдром тубулярной недостаточности; в) артериальная гипертензия; г) абсцесс почки; д) хроническая почечная недостаточность
1) а; б
2) а; г
3) б; в; г
4) в; г; д
5) б; в; д


Ответы на вопросы по теме «Пиелонефрит»:
1 – 4 8 – 3
2 – 5 9 – 3
3 – 1 10 – 2
4 – 5 11 – 2
5 – 4 12 – 3
6 – 4 13 – 2
7 – 5 14 – 5

Вопросы по теме для самостоятельной подготовки:

  1. Современные принципы первичной и вторичной профилактики пиелонефрита.

  2. Современные принципы антибактериальной терапии пиелонефритов.

  3. Патогенез хронического пиелонефрита.

Рекомендуемая литература:

  1. «Внутренние болезни», учебник, В.И. Маколкин, С.И. Овчаренко, изд. №4, М., «Медицина», 1999 год., стр. 395 – 401.

  2. «Внутренняя медицина», (руководство для врачей), Б.И. Шулутко, «Левина, С-П», РЕНКОР, 1999 год. Стр. 478 – 487.

  3. «Нефрология», (руководство), С.И. Рябов, С.Пб., 2000 год. Стр.244 – 290.

  4. «Стандарты диагностики и лечения внутренних заболеваний», издание № 2, Б.Н. Шулутко, С.В. Макаренко, «Элби – СПб», С. Петербург, 2007 год. Стр.551 – 557.



страница 1страница 2 ... страница 4страница 5


скачать

Другие похожие работы: