ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ

Федеральное государственное учреждение «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова»

(НМХЦ им. Н.И. Пирогова Росздрава)
ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

(Лицензия № 166801 от 17 октября 2006 г.)
КАРТОЧКА СЛУШАТЕЛЯ

  1. Кафедра Хирургических инфекции_______________________________________________________

  2. Цикл_Хирургические инфекции кожи и мягких тканей____________________________________

  3. Сроки проведения: с 24 апреля по 24 апреля 2010г.

  4. Фамилия ________________________________________________________________

Имя____________________________________________________________________

Отчество________________________________________________________________

  1. Пол – м / ж.

  2. Дата рождения «______» ______________________________ 19…….. г.

  3. Наименования ВУЗа, который окончил____________________________________________________ ______________________________________________________________________________________

  4. Факультет ____________________________________________________________________________

  5. Диплом __________ № _________________________________________________________________

Дата выдачи «______» _____________________ 19…… г.

  1. Специальность по диплому _____________________________________________________________

  2. Стаж работы (общий) __________________________________________________________________

  3. Должность в настоящее время ______________________________________________________________________________________

  4. Стаж работы в занимаемой должности ____________________________________________________

  5. Место основной работы (название, почтовый адрес)_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

  6. Адрес постоянного места жительства ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

  7. Контактный телефон ____________________________________________________________________

  8. Окончание интернатуры (да/нет) в _____________ году

  9. Окончание ординатуры (да/нет) в _____________году

  10. Окончание аспирантуры (да/нет) в ____________ году

  11. Квалификация, категория ________________________________________________________________

присвоена в _____________ году

по специальности _______________________________________________________________________

  1. Ученая степень: кандидат, доктор наук (подчеркнуть) присвоена в ____________ г.

  2. Ученое звание _________________________________________________________________________

  3. Сертификат получен (да/нет) в _____________ году (за последние 5 лет)

  4. Прохождение повышения квалификации ( за последние 5 лет)


Наименование цикла



Вид подготовки*



Год


Место прохождения





















































































Дата прибытия «24» апреля 2010г.

Личная подпись слушателя ____________________________________

Куратор цикла __Земляной А.Б.______________________________________________________________
*) Вид подготовки: переподготовка (специализация) – ПП(С), Общее усовершенствование – ОУ,

Аттестационное усовершенствование – АУ, Сертификационное усовершенствование – СУ,

Тематическое усовершенствование –ТУ

страница 1


скачать

Другие похожие работы: